实验管理中心科研实验室入室登记表

（校外人员版）

编号：                            登记日期：   年   月   日

姓名			性别		民族				一寸证件照
学历学位				出生日期
职称				身份证号
手机号码					电子邮箱
人员类别		□科研人员 □本科生 □硕士研究生□博士研究生
所属单位
所属科研实验室
在室工作或学习期限		年  月  日起至    年   月   日止
主要工作内容或科研项目名称、项目来源
所属单位 意  见		负责人签字：                （公章）       年   月   日
所属科研实验室管理或带教老师意见		（本栏由在实验室亲自对接校外科研人员或指导校外学生并承担其安全与环保管理责任的带教老师签署意见）   签字：                年   月   日
所属科研实验室 意  见		负责人签字：                （公章）                        年   月   日
实验管理中心 意  见		负责人签字：                （公章）                        年   月   日

备注：1.编号由实验管理中心填写；2.本表双面打印，一式叁份。

安全责任承诺书

（校外人员版）

本人及管理或带教老师郑重承诺：

一、总则

1. 已详细阅读并遵守《山西中医药大学科研实验室工作规程》（山中医科〔2018〕14号）、《山西中医药大学实验动物伦理委员会章程》（山中医科〔2019〕11号）以及山西中医药大学实验管理中心有关实验动物、安全与环保、生物安全、实验室突发事件应急预案等规章制度。

2. 坚持“安全第一、重在预防、责任到人、绿色环保”和“谁使用、谁负责，谁主管、谁负责”的安全与环保管理原则。

二、生物安全

3. 未经学校批准不开展涉及高致病性病原微生物（包括病毒、细菌、寄生虫）、放射性物质的实验。不在不符合实验室生物安全国家标准的实验室开展涉及病原微生物的实验。不将高致病性第一及第二类传染性病原微生物带入实验室。

4. 不开展有危险的基因工程实验。未经学校批准不开展“不存在危险”的基因工程实验。

5. 未经国家主管部门许可，不与境外机构开展涉及人类遗传资源的实验活动，不将人类遗传资源样本和数据向境外转移或运输。

6. 不在未获得《实验动物使用许可证》资质的场所饲养实验动物和开展动物实验。

三、危化品安全

7. 严格遵守管制类危险化学品“五双管理制度”，不私自采购、储存、使用、处置管制类危险化学品，不私自储存、使用国家禁止生产、经营、使用的危险化学品。

四、信息安全

8. 严格遵守国家有关信息和档案管理的法律法规，切实做好实验室信息和档案安全管理工作，不将涉密实验场所和信息对外开放。

五、其他安全

9. 严格按照标准操作规程使用仪器设备和进行实验操作，并做好仪器设备特别是危险仪器设备的日常维护和安全管理。

10. 保证实验室用水、用电、用火和高压气体使用安全。不使用无3C认证电器产品。

11. 不在实验室堆放杂物，不随意借用或挪用各种安全设施，保持消防通道畅通。

六、环保

12. 遵守学校对实验废弃物分类处理、定点存放的规定，并配合学校有关部门完成实验室废弃物处置工作。在本职工作和日常生活中不随意掩埋、丢弃有毒有害固废，不随意倾倒有毒有害废液，不将有害实验废弃物（含沾染危险废物的实验用品）混入生活垃圾和其它非有害废弃物中存放。

13. 保持实验室清洁整齐，实验材料摆放有序。

七、健康防护

14. 做好自我日常健康监测和防护工作，有发热咳嗽等症状时不进入实验室。保持与实验室其他人员之间在日常工作中的安全距离，发现实验室人员有发热咳嗽等症状时立即报告所属实验室和山西中医药大学实验管理中心。

15. 做好实验室日常消毒工作，保持实验室通风。

八、应急处置

16. 在实验室发生突发事件后立即向所属实验室和山西中医药大学实验管理中心报告，并在确保安全和不加重突发事件态势的前提下进行适当紧急处置。报告内容应包括突发事件发生的时间、地点、涉及人员、基本情况、潜在威胁和影响以及已采取的措施等。突发事件包括在科研实验室发生的失火、爆炸、漏水、漏电、中毒、危化品泄漏或丢失、动物咬伤或发生动物源感染性疾病、病原微生物污染以及财物被盗、人身伤害等事件。

 

若因违反上述承诺造成实验室安全与环保事故，我愿承担全部责任。

承诺人签名（校外人员）：           承诺人签名（管理或带教老师）：          

日期：       年   月   日                   日期：       年   月   日